Objednávka - Pohřeb bez obřadu :: Pohřební ústav

Objednávka - Pohřeb bez obřadu

Jméno a příjmení (objednavatel) *

Ulice a číslo popisné *

Město *

PSČ *

Telefon *

E-mail *

Jméno a příjmení (Zesnulý/á) *

Adresa (Zesnulý/á) *

Datum narození *

Datum úmrtí *

Místo úmrtí *

Místo uložení zesnulé/ho (pokud není stejné jako úmrtí)

Mám zájem o parte *

Ano

Místo vyzvednutí urny *

Kancelář Pú - Český Brod

Kancelář Pú - Kolín

Povinné *

Souhlasím s obchodními podmínkami

Vytvořeno službou Webnode